martes, 24 de marzo de 2009

Antipiréticos

Concepto e historia. Se llaman así aquellos medicamentos que se usan en terapéutica para combatir el síntoma febril; es decir, son sustancias que bajan la temperatura corporal, principalmente cuando ésta es elevada. Como el síntoma febril casi siempre es un fenómeno de defensa del organismo, principalmente contra las infecciones, el combatirlo no es lo adecuado; por esta causa es necesario añadir a la definición anterior el hecho de que debe ser combatido el síntoma febril, cuando éste sea tan exagerado que ponga en peligro la vida, cuando constituya un síntoma desagradable y no útil, como ocurre generalmente en enfermedades leves del tipo de la gripe, resfriado común, etc. Resumen histórico. La lucha contra la fiebre se ha llevado prácticamente siempre. Tal terapéutica corresponde a las edades más antiguas de la Medicina, pero al principio en vez de ser un tratamiento medicamentoso era físico, ya que lo que antes se realizaba era una verdadera termólisis, por aumento de las pérdidas de calor, disminuyendo la temperatura exterior mediante baños, abluciones, aplicación sobre la piel de telas húmedas, etc. Este método antiguo ha llegado hasta nuestros días y es posible ver aplicar tales procedimientos, aunque solamente sean usados en casos de insolaciones, sobre todo cuando este fenómeno ocurre en niños. La medicación antipirética propiamente dicha actúa de una manera general por depresión del sistema nervioso central; por ello los medicamentos aplicados en este caso necesitan ser absorbidos, circular por la sangre, llegar al sistema nervioso y deprimir allí el centro termorregulador. La medicación antipirética puede estar representada por todo medicamento que deprima el sistema nervioso central, pero los que tienen como actividad preponderante la acción hipotermizante se estudian en terapéutica, con el nombre de medicamentos antitérmico-analgí:sicos, ya que el fenómeno analgésico juega también importante papel. Medicación antitérmico-analgésica. Los medicamentos englobados en este grupo comenzaron a usarse en el siglo pasado, pero de todos ellos el más antiguo es la quinina, ya que durante bastante tiempo sólo se consideró a esta sustancia capaz de realizar tal acción, hasta que aparecieron los verdaderos a., los cuales se caracterizan por ser sintéticos y cuya estructura química nos proporciona la base para su clasificación. Clasificación. Podemos distribuirlos en cuatro grupos importantes: las pirazolonas, medicamentos que se encuentran representados por la antipirina, el piramidón y la melubrina, y de los cuales se ha obtenido en la actualidad medicamentos de gran actividad tanto antiinflamatoria como antirreumática, como la butazolidina e irgapirina. Los derivados de la anilina y paraaminofenol, que son sustancias fuertemente detoxicadas como ocurre con la fenacetina. Derivados quinolínicos, es decir, de núcleo semejante al de la quinina, que al mismo tiempo presentan también propiedades antiinflamatorias, antirreumáticas y antigotosas, como el atofán o cincofeno. Los antirreumáticos propiamente dichos, que al mismo tiempo son analgésicos y cuyo representante es el ácido salicílico y sus derivados más importantes el salicilato sódico y la aspirina. Todas estas sustancias constituyen el tratamiento sintomático de la fiebre, pero los quimioterápicos, es decir, las sustancias que actúan de una manera directa contra el agente causal de la infección, tienen una acción directa sobre el síntoma febril, ya que al curarse la enfermedad cesa también la fiebre. Acciones producidas por los antipiréticos. La más importante es la acción antitérmica que afecta como hemos dicho principalmente a la fiebre pero que también hace descender algo la temperatura normal. El mecanismo de esta acción es de tipo central, por depresión hipotalámica, la cual actúa sobre la periferia produciendo por un lado termólisis y por otro la disminución de la termogénesis debida a una disminución del metabolismo basal; todo lo cual se manifiesta objetivamente por vasodilatación periférica, aumento de la sudoración, etc. Aunque ésta es la acción más importante y se caracteriza por la diferente potencia que ejercen cada uno de los preparados enumerados, es necesario hacer mención de la analgesia, la cual se caracteriza por ser poco potente comparada con la actividad desarrollada con el grupo de la morfina. Son sustancias además ligeramente sedantes; y son también antiinflamatorias, acción que da origen a la propiedad antirreumática. Acciones tóxicas de los antipiréticos. Son en general sustancias poco tóxicas, ya que la aparición de los accidentes, aunque son frecuentes, son poco graves y casi nunca necesitan ser tratados. Por parte de las pirazolonas, sobre todo por el piramidón y la antipirina, sobresalen los fenómenos de intolerancia, que pueden afectar al aparato digestivo, principalmente al estómago, dando origen a ardores y dolor, que suelen ceder con alcalinos. Los fenómenos de intolerancia que pueden afectar a la piel se caracterizan por ser de tipo alérgico, erupciones, urticarias, que en ocasiones pueden necesitar el tratamiento con antihistamínicos. Éstos son los fenómenos más frecuentes, pero en ocasiones pueden aparecer accidentes más graves, los cuales se caracterizan por ser comunes a cualquiera de los antitérmicos enumerados, como son: agranulocitosis, trastornos hepáticos con ictericia, trastornos renales, incluso pueden aparecer manifestaciones nerviosas. Como característica importante de esta medicación, aunque muy rara, es el hecho- de que personas sometidas a una medicación muy prolongada con analgésicos y antirreumáticos, como ocurre principalmente en el tratamiento del reumatismo o de la migraña (jaqueca), se puede desencadenar hábito, aunque de carácter leve, circunstancia que es debida a la poca dependencia que produce, de tal manera que la curación del proceso doloroso termina con el hábito y todas sus manifestaciones. Aplicaciones clínicas. La más importante es la de actuar como inhibidores de la fiebre en un conjunto de enfermedades infecciosas entre las cuales sobresalen el resfriado común, la gripe, fiebres tíficas y paratíficas, tuberculosis, etc. Por su actividad analgésica, se utilizan como calmantes de dolores poco intensos, entre los cuales destacan los dolores articulares de tipo reumático, ciática, lumbago, etc. En el tratamiento de los dolores producidos durante el ciclo menstrual, en casi todo tipo de cefaleas, extracciones dentarias, heridas, traumatismos, etc. Por su acción vasodilatadora periférica pueden ser aplicados en el tratamiento de la embolia y tromboflebitis. Finalmente podemos mencionar aquí que los medicamentos del tipo del atofán, que se caracterizan por aumentar la eliminación de ácido úrico, pueden ser usados en el tratamiento de la gota. Por último, la característica más importante de este tipo de medicación es la de ser aliviadora de muchos síntomas desagradables, que siempre se encuentran acompañando al síntoma febril de las enfermedades infecciosas, como son el malestar general y hasta en ocasiones el dolor generalizado o localizado. Muchos de los específicos, comprimidos, jarabes o supositorios, que son las formas comerciales medicamentosas más corrientes, destinados a la lucha sintomática en las llamadas enfermedades invernales, principalmente para el tratamiento del resfriado y gripe, son verdaderas polifarmacias porque la actividad analgésica se encuentra potencializada con hipnóticos u otras sustancias de diferente naturaleza. Manera de aplicarlos y dosis. La forma más corriente de aplicarlos es por vía oral, en forma de comprimidos, aunque existan gran cantidad de formas comerciales para esta vía. Así, p. ej.: antipirina, comprimidos de medio gramo dos o tres veces al día; piramidón, comprimidos de 20 cg. cada tres o cuatro horas; melubrina, comprimidos de 10-30 cg. dos o tres veces al día; fenacetina, comprimidos de 30-50 cg. dos o tres veces al día.

La combinación de antipiréticos no es más rápida que el ibuprofeno, pero es de mayor duración

Pregunta Clínica:La combinación de acetaminofeno (paracetamol) e ibuprofeno: ¿es superior a cualquiera de los fármacos individuales para reducir la fiebre y mantenerla baja en niños?

Idea Central:El ibuprofeno tiene un efecto antipirético más rápido que el acetaminofeno en niños, resultando en un niño afebril entre 23 y 26 minutos más rápido. El agregar acetaminofeno no reduce la fiebre antes que con el ibuprofeno solo. Sin embargo, a lo largo de las 24 horas, los niños que recibieron la combinación persistieron entre 2,5 y 4 horas más sin fiebre que los que usaron cualquiera de los fármacos individuales. Aun en las primeras 24 horas, la adherencia a las dosis fue mejor con el ibuprofeno cada 8 horas que con el acetaminofeno cada 6 horas. (LOE = 1b)

Tratamiento sintomático de la fiebre

Pregunta: ¿Cuáles son los factores a tomar en cuenta para la indicación de tratamiento sintomático en el síndrome febril del niño?


Respuesta. La primera pregunta que debemos responder en este sentido es: ¿por qué bajar la fiebre?, ¿cuáles son las razones para tratarla o para no tratarla? Las razones para bajar la fiebre no son muchas: podría estar indicado en pacientes cardiópatas o respiratorios crónicos, en los que el aumento del gasto metabólico asociado a la respuesta febril es inconveniente. Otra razón que frecuentemente se esgrime para tratar la fiebre es la prevención de las convulsiones febriles; esto es discutible, ya que no está demostrado que se logre disminuir su incidencia en niños con antecedentes de haberlas presentado, a pesar de hacer un manejo farmacológico y físico precoz de la fiebre. Sin embargo, es posible que médicos y padres sean más proclives a la terapia antipirética más agresiva en este grupo de pacientes.
Otra razón para intentar bajar la fiebre es disminuir el cortejo sintomático que acompaña a la respuesta febril, de modo que el paciente se sienta mejor, lo que a veces es un objetivo olvidado por los médicos, pero importante para el paciente que se siente mal y para su familia ansiosa. No debemos olvidar que se ha demostrado que una proporción significativa de padres expresa temores infundados de graves efectos deletéreos de la fiebre para sus hijos.
Las razones para no tratar la fiebre podríamos fundamentarlas en que esta es expresión de una respuesta general del organismo frente a una injuria, generalmente infecciosa, y como parte de esa respuesta hay una estimulación general de los mecanismos defensivos del individuo. Además, la elevación de la temperatura tiene un efecto directo de inhibición de la replicación bacteriana. Estos son argumentos que nos podrían inclinar a pensar que no deberíamos modificar esta respuesta adaptativa.
A pesar de esto, si analizamos la fisiopatología de la fiebre en el ser humano, debemos concluir que con los antipiréticos de uso común se produce el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa, que es uno de los últimos pasos en la síntesis de prostaglandina E2, sustancia responsable de la elevación del termostato hipotalámico, pero no se interfiere con la síntesis de interleuquina 1, responsable de la mayor parte de la respuesta adaptativa frente a la injuria. Por lo tanto, no parece tan claro que esta sea una razón valedera para abstenerse de tratar la fiebre.
Otra consideración que debemos hacer es que la modificación de la curva febril puede hacer más difícil la evaluación del paciente, cuyo diagnóstico aún no se ha precisado y en el que el tipo de curva puede ser importante de seguir. Por consiguiente, si decidimos bajar la fiebre, debemos hacerlo cuando esta supera algún límite, el que arbitrariamente podríamos establecer en 38,5ºC axilar o en 39ºC rectal.
Otro factor que debemos considerar es la edad del paciente, ya que un recién nacido febril o un lactante muy pequeño puede estar sufriendo una infección devastadora, en la que no tiene lugar siquiera considerar un tratamiento antipirético.
Podemos concluir que casi nunca el tratamiento sintomático de la fiebre será lo fundamental en el manejo de nuestros pacientes, pero que sin duda debemos considerarlo como una medida de apoyo, que puede conseguir en algunas circunstancias que nuestro paciente y su familia se sientan mejor. La educación de los padres del niño febril también es parte importante del manejo, con el fin de aclarar sus dudas y resolver los temores que con frecuencia dificultan el manejo racional de los niños febriles.
¿Qué medicamentos deben ser empleados, en qué secuencia y en qué dosis?
En aquellos casos en que parezca justificado el empleo de un medicamento antipirético, la elección más razonable parece ser el paracetamol o acetaminofeno. Este es un fármaco probado, que existe en una amplia diversidad de presentaciones, de eficacia reconocida, y tóxico solo cuando se administra en dosis excesiva.
La dosis de paracetamol es de 10 a 15 mg por kilo de peso por vez, la que se puede repetir aproximadamente cada 4 a 5 horas, de modo de no sobrepasar 65 mg por kilogramo de peso en 24 horas. La vía de elección es la oral, ya que la absorción es más confiable que por vía rectal. El uso de supositorios debe ser reservado para el paciente incapaz de ingerir el fármaco y, si se emplean, estos no deben ser fraccionados, ya que es probable que el medicamento no se distribuya homogéneamente en ellos.
Una alternativa al paracetamol podría ser el ibuprofeno, que según algunos estudios sería más eficaz, pero en otros ha resultado del todo similar al paracetamol. Se administra a razón de 5 a 10 mg por kilogramo de peso por dosis, lo que se puede repetir cada 6 horas. El naproxeno es otro medicamento utilizado como antipirético y su dosis es de 5 mg por kilogramo de peso por vez, y se puede repetir cada 8 a 12 horas. Otros antiinflamatorios no esteroidales también son eficaces y activamente promovidos para el manejo de la fiebre. Sin embargo, debido a que todos estos antiinflamatorios son de utilización relativamente reciente en pediatría, debemos estar atentos a la aparición de posibles casos de toxicidad, especialmente renal si su uso es generalizado y por períodos más bien prolongados. Algunos médicos adoptan la conducta de alternar el uso de dos antipiréticos (p.e.: paracetamol e ibuprofeno). La eficacia y seguridad de esta práctica no está documentada y es dudoso que existan indicaciones válidas para una terapia antipirética tan vigorosa.
El uso del ácido acetilsalicílico se ha visto limitado en pediatría por su asociación con el riesgo de síndrome de Reye, y el de la dipirona o metamizol por sus riesgos hematológicos. El uso como antipiréticos de estos dos últimos medicamentos no se justifica, ya que son reemplazables por otros más seguros y de eficacia comparable.
El empleo de medidas físicas para bajar la fiebre no parece bien fundamentado, y si se decide utilizarlas deben limitarse a paños o compresas tibias, asociadas a un fármaco antipirético. Esto parece tener un efecto muy marginal de acelerar algo la defervescencia de la fiebre. Las medidas físicas como único tratamiento están indicadas solamente en la hipertermia causada por ganancia de temperatura transferida desde el ambiente (golpe de calor), situación en que el termostato hipotalámico no está elevado. Si la fiebre es por un cuadro de origen infeccioso, en el que el termostato corporal está elevado, las medidas físicas inducirán una baja inicial de la temperatura seguida por un rebote conducido por el centro de la termoregulación, a expensas de una gran incomodidad para el paciente y de una rápida vuelta a la temperatura original o una aún mayor.
En conclusión, el manejo sintomático de la fiebre no es una prioridad en el tratamiento de la mayoría de los pacientes pediátricos, y en algunos casos (recién nacidos) no debe siquiera ser considerado como una opción. Se debe educar a los padres sobre los reales riesgos asociados a la fiebre, los que son bastante menores que los temidos por ellos. Si se decide tratar la fiebre en un niño, está indicado el uso de un antipirético y no las medidas físicas.