Tratamiento sintomático de la fiebre

Pregunta: ¿Cuáles son los factores a tomar en cuenta para la indicación de tratamiento sintomático en el síndrome febril del niño?


Respuesta. La primera pregunta que debemos responder en este sentido es: ¿por qué bajar la fiebre?, ¿cuáles son las razones para tratarla o para no tratarla? Las razones para bajar la fiebre no son muchas: podría estar indicado en pacientes cardiópatas o respiratorios crónicos, en los que el aumento del gasto metabólico asociado a la respuesta febril es inconveniente. Otra razón que frecuentemente se esgrime para tratar la fiebre es la prevención de las convulsiones febriles; esto es discutible, ya que no está demostrado que se logre disminuir su incidencia en niños con antecedentes de haberlas presentado, a pesar de hacer un manejo farmacológico y físico precoz de la fiebre. Sin embargo, es posible que médicos y padres sean más proclives a la terapia antipirética más agresiva en este grupo de pacientes.
Otra razón para intentar bajar la fiebre es disminuir el cortejo sintomático que acompaña a la respuesta febril, de modo que el paciente se sienta mejor, lo que a veces es un objetivo olvidado por los médicos, pero importante para el paciente que se siente mal y para su familia ansiosa. No debemos olvidar que se ha demostrado que una proporción significativa de padres expresa temores infundados de graves efectos deletéreos de la fiebre para sus hijos.
Las razones para no tratar la fiebre podríamos fundamentarlas en que esta es expresión de una respuesta general del organismo frente a una injuria, generalmente infecciosa, y como parte de esa respuesta hay una estimulación general de los mecanismos defensivos del individuo. Además, la elevación de la temperatura tiene un efecto directo de inhibición de la replicación bacteriana. Estos son argumentos que nos podrían inclinar a pensar que no deberíamos modificar esta respuesta adaptativa.
A pesar de esto, si analizamos la fisiopatología de la fiebre en el ser humano, debemos concluir que con los antipiréticos de uso común se produce el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa, que es uno de los últimos pasos en la síntesis de prostaglandina E2, sustancia responsable de la elevación del termostato hipotalámico, pero no se interfiere con la síntesis de interleuquina 1, responsable de la mayor parte de la respuesta adaptativa frente a la injuria. Por lo tanto, no parece tan claro que esta sea una razón valedera para abstenerse de tratar la fiebre.
Otra consideración que debemos hacer es que la modificación de la curva febril puede hacer más difícil la evaluación del paciente, cuyo diagnóstico aún no se ha precisado y en el que el tipo de curva puede ser importante de seguir. Por consiguiente, si decidimos bajar la fiebre, debemos hacerlo cuando esta supera algún límite, el que arbitrariamente podríamos establecer en 38,5ºC axilar o en 39ºC rectal.
Otro factor que debemos considerar es la edad del paciente, ya que un recién nacido febril o un lactante muy pequeño puede estar sufriendo una infección devastadora, en la que no tiene lugar siquiera considerar un tratamiento antipirético.
Podemos concluir que casi nunca el tratamiento sintomático de la fiebre será lo fundamental en el manejo de nuestros pacientes, pero que sin duda debemos considerarlo como una medida de apoyo, que puede conseguir en algunas circunstancias que nuestro paciente y su familia se sientan mejor. La educación de los padres del niño febril también es parte importante del manejo, con el fin de aclarar sus dudas y resolver los temores que con frecuencia dificultan el manejo racional de los niños febriles.
¿Qué medicamentos deben ser empleados, en qué secuencia y en qué dosis?
En aquellos casos en que parezca justificado el empleo de un medicamento antipirético, la elección más razonable parece ser el paracetamol o acetaminofeno. Este es un fármaco probado, que existe en una amplia diversidad de presentaciones, de eficacia reconocida, y tóxico solo cuando se administra en dosis excesiva.
La dosis de paracetamol es de 10 a 15 mg por kilo de peso por vez, la que se puede repetir aproximadamente cada 4 a 5 horas, de modo de no sobrepasar 65 mg por kilogramo de peso en 24 horas. La vía de elección es la oral, ya que la absorción es más confiable que por vía rectal. El uso de supositorios debe ser reservado para el paciente incapaz de ingerir el fármaco y, si se emplean, estos no deben ser fraccionados, ya que es probable que el medicamento no se distribuya homogéneamente en ellos.
Una alternativa al paracetamol podría ser el ibuprofeno, que según algunos estudios sería más eficaz, pero en otros ha resultado del todo similar al paracetamol. Se administra a razón de 5 a 10 mg por kilogramo de peso por dosis, lo que se puede repetir cada 6 horas. El naproxeno es otro medicamento utilizado como antipirético y su dosis es de 5 mg por kilogramo de peso por vez, y se puede repetir cada 8 a 12 horas. Otros antiinflamatorios no esteroidales también son eficaces y activamente promovidos para el manejo de la fiebre. Sin embargo, debido a que todos estos antiinflamatorios son de utilización relativamente reciente en pediatría, debemos estar atentos a la aparición de posibles casos de toxicidad, especialmente renal si su uso es generalizado y por períodos más bien prolongados. Algunos médicos adoptan la conducta de alternar el uso de dos antipiréticos (p.e.: paracetamol e ibuprofeno). La eficacia y seguridad de esta práctica no está documentada y es dudoso que existan indicaciones válidas para una terapia antipirética tan vigorosa.
El uso del ácido acetilsalicílico se ha visto limitado en pediatría por su asociación con el riesgo de síndrome de Reye, y el de la dipirona o metamizol por sus riesgos hematológicos. El uso como antipiréticos de estos dos últimos medicamentos no se justifica, ya que son reemplazables por otros más seguros y de eficacia comparable.
El empleo de medidas físicas para bajar la fiebre no parece bien fundamentado, y si se decide utilizarlas deben limitarse a paños o compresas tibias, asociadas a un fármaco antipirético. Esto parece tener un efecto muy marginal de acelerar algo la defervescencia de la fiebre. Las medidas físicas como único tratamiento están indicadas solamente en la hipertermia causada por ganancia de temperatura transferida desde el ambiente (golpe de calor), situación en que el termostato hipotalámico no está elevado. Si la fiebre es por un cuadro de origen infeccioso, en el que el termostato corporal está elevado, las medidas físicas inducirán una baja inicial de la temperatura seguida por un rebote conducido por el centro de la termoregulación, a expensas de una gran incomodidad para el paciente y de una rápida vuelta a la temperatura original o una aún mayor.
En conclusión, el manejo sintomático de la fiebre no es una prioridad en el tratamiento de la mayoría de los pacientes pediátricos, y en algunos casos (recién nacidos) no debe siquiera ser considerado como una opción. Se debe educar a los padres sobre los reales riesgos asociados a la fiebre, los que son bastante menores que los temidos por ellos. Si se decide tratar la fiebre en un niño, está indicado el uso de un antipirético y no las medidas físicas.